Formulaire de réclamation

Pour une raison de confidentialité, veuillez remplir, imprimer et nous transmettre cet avis par télécopieur au (514) 868-6420. Votre demande sera traitée dans les 24 heures ouvrables.

Compagnie d'assurance :		Votre n° de client :
N° de police d'assurance :		Date d'expiration (jj-mm-aa) :

Date du sinistre (jj-mm-aa) :
Rapporté par télécopieur à Dale Parizeau Morris Mackenzie le (jj-mm-aa) :

Nom de l'assuré(e) :		Prénom :
Adresse :		Ville :
Province :		Code postal :
Téléphone à la résidence :		Au bureau :

Véhicule (année - marque-modèle) :		N° de série (identification) :
N° de la plaque d'immatriculation		Créancier(s) :

Nom du conducteur du véhicule assuré (lors du sinistre) :		Prénom :
Adresse (si différente de l'assuré) :		Ville :
Province :		Code postal :
Téléphone à la résidence :		Au bureau :
N° de permis de conduire :
Endroit du sinistre :

Circonstances de la perte : (choisir une des options suivantes)
automobile Collision : Vandalisme : Vo l: Feu : Autres : (Précisez ci-dessous.)		habitation Vol : Incendie : Dégat d'eau : Responsabilité Civile : Autres : (Précisez ci-dessous).
Autres détails (ex : n° de rapport de police, etc.) :


Tierce partie (information sur l'autre personne impliquée) :


Où se trouve le véhicule en ce moment (adresse et tél. du garage) ?


Description des dommage(s) au véhicule ? (ou à la résidence)